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护理诊断及护理措施

日期:2020-06-02 16:19

  护理诊断及护理措施_其它_计划/解决方案_实用文档。护理诊断及护理措施 一、体温过高 护理措施:1、根据具体情况选择合适的降温方法。2、卧床休息限制活动量。 3、每 4 小时测量体温、脉搏和呼吸,体温突然升高或骤降时要随时测量或记 录。4、保持室内空气

  护理诊断及护理措施 一、体温过高 护理措施:1、根据具体情况选择合适的降温方法。2、卧床休息限制活动量。 3、每 4 小时测量体温、脉搏和呼吸,体温突然升高或骤降时要随时测量或记 录。4、保持室内空气新鲜,每日通风两次,每次 15-30 分钟,并注意保暖。 5、鼓励病人多饮水,给予清淡易消化的高热量、高蛋白流食或半流食。6、出 汗后及时注意治疗或保暖。7、体温超过 38.5 时给与物理降温,物理降温后半 小时测量体温并记录到体温单上。8、遵医嘱给与抗生素、退热剂,并观察记 录降温效果。9、遵医嘱静脉补液。10、指导病人及家属识别并及时报告体温 异常的早期表现和体征。 二、气体交换受损 护理措施:1、保持病房内空气新鲜,定时通风,每天两次,每次 15-30 分钟, 并注意保暖。2、保持室内温度 20-22 摄氏度。湿度 50%-70%。3、给予舒适的 体位,如:抬高床头、半坐位。4、改变病人体位,q2h,有利于痰液的移动和 清除。5、遵医嘱吸氧。6、随时观察鼻导管是否通畅。7、如病情允许鼓励病 人下床活动以增加肺活量。8、活动要循序渐进避免过度劳累。9、必要时吸 痰。10、如果病人不能保持适当的气体交换,预测是否需要气管插管或使用呼 吸机。11、鼓励病人积极排痰,保持呼吸道通畅。 三、清理呼吸道无效 护理措施:1、保持病房内空气新鲜,定时通风,每天两次,每次 15-30 分钟, 并注意保暖。2、保持室内温度 18-22 摄氏度。湿度 50%-70%。3、经常检查并 协助病人摆好舒适体位,如半卧位,应注意避免身体滑向床尾。4、如果有痰 鸣音,帮助病人咳嗽。(1)指导病人有效咳嗽。(2)利用恰当的咳嗽技巧, 如拍背、有效的咳嗽。(3)在病人咳嗽全程中进行指导。5、排痰前可协助病 人翻身拍背,拍背时要由下向上、由外向内。6、如果咳嗽无效,必要时吸 痰。7、遵医嘱给予床旁雾化吸入和湿化吸氧,预防痰液干燥。8、遵医嘱给 药,注意观察药物疗效和药物副作用。9、指导病人经常变换体位,如:下床 活动,至少 2h 翻身一次。10、保持呼吸道通畅。如果分泌物不能被清除,预 测病人是否需要气管插管。11、如果病情允许,必要时进行体位引流,注意体 位引流的时间应在吃东西后至少间隔 1h,以预防误吸。 四、低效性呼吸型态 护理措施:1、摆好病人体位有利于呼吸。2、保持供氧通畅。3、鼓励深呼 吸。4、鼓励病人有效的咳嗽,清除痰液,以保持呼吸道通畅。5、必要时吸 痰。6、操作前向病人解释,减少病人焦虑。7、在病人呼吸困难的急性发作期 陪伴病人,使其得到安全感,以减少焦虑。8、指导病人放松技术,如缓慢的 深呼吸,肌肉逐渐放松。9、鼓励患有慢性肺部疾病的病人采用横膈式呼吸。 10、预测病人是否需要气管插管和使用呼吸机。 五、有受伤的危险 护理措施:1、有头晕或眩晕症状发生时,嘱病人卧床休息。2、保持病室安 静,避免大声喧哗,操作轻柔,尽量减少不良刺激。3、病人上厕所或外出时 有人陪伴。4、对意识障碍的病人(1)绝对卧床休息,侧卧位,稍微抬高床头 (2)保持安静(3)加床挡防止病人坠床,躁动病人进行保护性约束,必要时 给镇静剂。5、对视力减退的病人加强防护措施,如活动或外出时有人陪伴, 室内光线、对低血压/头晕/眩晕的病人:(1)病人下床活动时有人搀 扶(2)嘱病人避免突然改变体位(3)将病人经常使用的物品放在容易拿取的 地方(4)保持周围环境没有障碍物,注意地面防滑。7、把病人安排在离护士 站近的房间里,便于巡视病人。 六、有误吸的危险 护理措施:1、准备好吸引器以备随时使用,确保病人呼吸道通畅。2、咳嗽或 呕吐反射降低,或者吞咽困难时立即通知医生。3、如果病人意识障碍,让其 侧卧位保持气道通畅。4、昏迷病人头偏向一侧以免误吸。5、在病人进食期 间,包括病人家属应该:(1)观察误吸的症状和体征,采取预防措施(2)指 导家属喂饭时保持病人体位舒适。(3)指导家属喂饭技巧。喂饭动作轻柔,每勺 喂饭量不要太多,要给病人充足的时间进行咀嚼和吞咽,不要催病人。6、给 病人提供容易吞咽的食物。7、鼓励病人进食时细嚼慢咽,告诉病人吃饭时不 要说线、病人进食时尽量让其取坐位或半卧位,并保持这种姿势 30-45 分 钟。9、如果病情不允许抬高床头,进食后采取右侧卧位。10、对鼻饲的病 人:(1)进食前检查鼻饲管的位置是否正确(2)进食前检查胃内残余物,残 余物多时,暂停进食,并通知医生。11、呼吸道分泌物的颜色与所进食或鼻饲 的食物颜色类似时,提示可能有误吸,应及时报告医生。12、协助病人排痰, 保持呼吸道通畅,预防误吸。 七、口腔黏膜改变 护理措施:1、饭后进行常规口腔护理每日至少两次。2、对严重口腔感染的病 人:(1)遵医嘱使用局部抗生素和/或抗线)停止使用牙刷以免进一步 损伤口腔黏膜。可以使用消毒棉球和漱口液(3)连续使用口唇润滑剂。3、对 进食问题:(1)鼓励高蛋白和高维生素饮食,促进组织愈合(2)进食微温或 凉的食物和饮料(3)少量多餐(4)鼓励病人吃软饭,避免黏膜损伤和疼痛 (5)鼓励使用吸管,有利于吞咽。4、让病人在营养师指导下维持良好饮食平 衡。 八、有皮肤完整性受损的危险 护理措施:1、给卧床病人制定翻身时间表,一种姿势不能超过两小时。2、如 果受压发红的部位在翻身后 1h 仍未消失时,必须增加翻身次数。3、如果病情 允许,鼓励下床活动。4、制定预防皮肤受损的常规措施包括:(1)经常更换 卧位以避免局部长期受压(2)翻身时避免拖、拉、拽等动作,防止皮肤擦伤 (3)骨隆突部位可垫气圈或海绵垫(4)避免局部刺激保持床铺平整、清洁、 干燥,无皱褶无渣屑。5、每次更换体位时都应注意观察并按摩容易发生褥疮 的部位。6、发生褥疮后积极采取措施,预防溃疡面积再扩大并促进愈合。7、 根据皮肤受损的危险程度,有条件时可使用压力缓解工具,如气垫床。8、保 持功能体位。9、鼓励摄入充足的营养物质和水分。 九、睡眠型态紊乱 护理措施:1、安排有助于睡眠/休息的环境,如:(1)保持周围环境安静,避 免大声喧哗(2)关闭门窗,拉上窗帘(3)病室内温度舒适,被子厚度合适 (4)关上灯,尽量不开床头灯,可以使用壁灯。2、帮助病人遵守以前的入睡 习惯和方式。3、建立与以前相类似的比较规律的活动和作息时间表。(1)病 情允许的情况下适当增加白天的身体活动量(2)尽量减少白天的睡眠次数和 时间。4、有计划的安排护理活动,尽量减少对病人睡眠的干扰。5、尽量安排 能共处的病友同事。6、提供促进睡眠的措施,如(1)减少睡前活动量(2) 睡前喝一杯热牛奶,避免饮咖啡或浓茶(3)热水泡脚,洗热水澡,背部按摩 (4)听轻音乐,指导病人使用放松技术,如缓慢深呼吸,全身肌肉放松等。 7、考虑病人晚间的必要活动,如:把便器放在床旁。8、限制晚间饮水量。 9、遵医嘱给安定并评价效果。10、对焦虑的病人:(1)增加病人与工作人员 的相互信任(2)陪伴病人向其解释病情、治疗、检查方面的情况,使其放心 (3)避免与也处于焦虑状态的病人相处(4)确定病人是否需要镇静催眠药。 11、对于尿频/尿失禁的病人:(1)限制病人夜间的饮水量,睡前排尿(2)尿 失禁病人留置导尿(3)便器放在床旁病人能拿到的地方。 十、焦虑 护理 措施:1、认识到病人的焦虑,承认病人的感受,对病人表示理解。2、主动向 病人介绍环境,消除病人的陌生和紧张感。3、耐心向病人解释病情,消除心 理紧张和顾虑,能使积极配合治疗和充分休息。4、使病人感到安全,从而可 以放心,必要时陪伴病人。5、经常巡视病房,了解病人需要,帮助病人解决 问题,鼓励病人当产生焦虑时告诉工作人员。6、通过连续性护理与病人建立 良好的护患关系。7、当护理病人时保持冷静和耐心。8、当对病人进行诊断和 手术检查时用通俗的语言简明扼要的进行解释。9、说话速度要慢,语调要平 静,尽量解答病人提出的问题。10、安排安静的房间,避免与其他焦虑病人接 触。11、保持环境安静,减少感官刺激。12、协助病人认知他的焦虑,以便主 动采取调整行为。13、指导病人使用放松技术,如缓慢深呼吸,全身肌肉放 松、练气功、听音乐等。14、帮助病人提高解决问题的能力,重点强调出现 焦虑感觉时也能使用符合逻辑的应对措施。15、必要时遵医嘱使用抗焦虑药。

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